BIOLOGI ASYIK DAN MENYENANGKAN: FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRAKURIKULER ROHIS SMAN 1 PULAU MERBAU

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

EKSTRA KURIKULER PEMBINAAN KEAGAMAAN ROHIS (KEROHANIAN ISLAM)

SMA NEGERI 1 PULAU MERBAU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………Panggilan : …………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………… Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………… Kelas / Program Keahlian : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………… RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos. ………………………

Kecamatan …………….…………..………….… Kab. …………………………………………… Email (wajib diisi) : ………………………………………………………… HP : ……………………………………… Alamat Kos / Asrama : ……………………………………………………………………………………………………………………… RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos. ………………………

Kecamatan …………….…………..………….… Kab. ……………………………………………

Pendidikan Umum

JENJANG NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN TAMAT

SD SMP

Organisasi yang pernah diikuti

NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

Lomba yang pernah diikuti

NAMA LOMBA HASIL / PRESTASI TAHUN

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………………… Nama Lengkap Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

: Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

: Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………… Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………………………………………… RT. …………….… RW. …………… No. ……………… Kode Pos. ………………………

Kecamatan …………….…………..………….… Kab. ……………………………………………

No. Telp / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

Alasan mengikuti Ekskul Rohis:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kemampuan yang dimiliki: (boleh pilih lebih dari satu)

Tilawatil Qur’an Acapela / Nasyid

Tahfizul Qur’an Kaligrafi

Dakwah Olimpiade PAI

Debat PAI Lain-lain (isi sendiri): …………………………………

Bidang yang diminati di Rohis: (boleh pilih lebih dari satu)

Tilawatil Qur’an Acapela / Nasyid

Tahfizul Qur’an Kaligrafi

Dakwah Olimpiade PAI

Debat PAI Lain-lain (isi sendiri): …………………………………

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan ingin menjadi anggota Ekstrakurikuler Rohani Islam. Data yang saya isiskan di atas adalah benar adanya dan dapat dipertanggung jawabkan.